Inspeksi Balai Besar POM di Pekanbaru

Step 1
Identitas Sarana
Step 2
Petugas dalam melakukan pengawasan sarana
Step 3
Tanda Tangan Digital
Step 4
Validasi

Nama Pemilik / Penanggung Jawab Sarana *

Nama Sarana *

Alamat Sarana *

Nomor HP/WA *

Tanggal Pelaksanaan Pemeriksaan *

Nama Petugas Pemeriksaan* Diisi dengan nama petugas yang melakukan pemeriksaan di Sarana (informasi nama petugas pemeriksa dapat diperoleh dari BAP atau Surat Tugas yang ditunjukkan/dicopy) *

Kembali Selanjutnya

Apakah dalam melakukan pemeriksaan, petugas menggunakan atribut/seragam sesuai ketentuan (Surat Tugas dalam rangka Pemeriksaaan, NameTag *

Petugas melakukan pengawasan sesuai prosedur dan tanpa indikasi kecurangan *

Petugas melakukan pengawasan tanpa praktik pemberian imbalan uang/barang *

Petugas melakukan pengawasan tanpa melakukan penyalahgunaan wewenang *

Petugas melakukan pengawasan berintegritas dalam pelaksanaan tugasnya *

Kembali Selanjutnya

Anda telah berhasil mengisi formulir Evaluasi Sarana, namun Anda perlu menyerahkan formulir ini dengan menekan tombol "Submit" berwarna biru di bawah browser Anda. Apabila ada muncul peringatan Gagal/Error, silahkan periksa kembali formulir yang telah Anda masukkan. Pastikan data yang Anda masukkan sudah benar sebelum Anda menyerahkan formulirnya!

Kembali Submit